slogan

qc-top

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển
Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
Các ủy viên: GS.BS. Nguyễn Huy Dung
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
PGS.TS.BS. Huỳnh Văn Minh
TS.BS. Lê Thị Thanh Thái
PGS.TS.BS. Võ Quảng
PGS.TS.BS. Châu Ngọc Hoa
PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân
GS.TS.BS. Nguyễn Phú Kháng
Thư ký: TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
Tại Hội nghị Tim mạch học ASEAN (được tổ chức tại Hà Nội tháng 10-2008), Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra 9 khuyến cáo Quốc gia về Tim mạch học giai đoạn 2008 - 2010, song song với việc cập nhật 9 khuyến cáo Quốc gia về Tim mạch học giai đoạn 2006 - 2012. Ban biên soạn Chuyên đề TMH sẽ lần lượt trích giới thiệu với bạn đọc các Khuyến cáo quan trọng này.

PHÂN ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
- Mức I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.
- Mức II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.
- Mức III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.

1. MỞ ĐẦU
1.1. Tầm quan trọng của vấn đề

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới. Tỷ lệ này ở các nước phát triển khác cũng rất đáng lo ngại. Tại châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh ĐMV và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Trong số các bệnh ĐMV nói chung, ĐTNÔĐ chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân. Mặc dù các nước phát triển đã những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh động mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch (bảng 1).

Bảng 1. Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển

Nước

Tỷ lệ mắc /100.000

Tỷ lệ mới mắc (%)

Hoa kỳ

8.530

3,03

Pháp

2.124

3,57

Đức

3.219

3,91

Anh

2.175

3,69

Italia

2.352

4,12

(Nguồn: www.who.org 2001)

- Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. ĐTNÔĐ không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả năng gắng sức cần thiết cho lao động và hoạt động thể lực mà còn ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình. Có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị ĐTNÔĐ kèm theo rối loạn lo âu hoặc trầm cảm. Gánh nặng chi phí cho chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân ĐTNÔĐ rất đáng kể và có xu hướng tăng do tích lũy theo tuổi thọ. Tại Hoa kỳ theo thống kê năm 1995, chi phí trung bình cho một bệnh nhân ĐTNÔĐ mà bảo hiểm phải trả là 7.451 USD và tổng số tiền mà bảo hiểm này phải chi là 2,25 tỷ USD và ước tính chi phí cho các thăm dò chẩn đoán cho bệnh nhân ĐTNÔĐ là 4,5 tỷ USD.
- ĐTNÔĐ ảnh hưởng đến quần thể dân cư bất kể giới tính và ngày càng gặp nhiều cả  ở những người trẻ trong độ tuổi lao động và như vậy còn ảnh hưởng khá nhiều đến nguồn lực của xã hội.
1.2. Nhu cầu của một khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị ĐTNÔĐ
- Hầu hết các bệnh nhân ĐTNÔĐ là cần được đánh giá, theo dõi và điều trị tại cộng đồng và do vậy, vấn đề rất quan trọng là có được một phương án thống nhất trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành.
- Các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy còn nhiều sự khác biệt trong thực hành điều trị bệnh nhân bị ĐTNÔĐ ở các tuyến khác nhau và khác nhau giữa các thầy thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị không được tối ưu. Ngày nay có sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các loại thuốc, các phương tiện điều trị khiến người thầy thuốc có thể bối rối hoặc ngược lại quá lạm dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV.
- Kinh nghiệm quý báu của các nước phát triển với sự thống nhất cao trong hoạt động chuyên môn của các Hội chuyên môn và dựa trên các bằng chứng nghiên cứu cho thấy cần thiết phải có những khuyến cáo chuyên môn để ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng mang lại hiệu quả chẩn đoán và điều trị tối ưu nhất.
- Một số nghiên cứu mới đây (COURAGE) đã có ảnh hưởng đến thực hành điều trị bệnh ĐTNÔĐ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể

Mức I: Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực, khai thác kỹ về cơn đau ngực, thăm khám lâm sàng tập trung và đánh giá các yếu tố nguy cơ là công việc bắt buộc. Với các thông số thu được này giúp các thày thuốc có thể đánh giá được khả năng bệnh nhân mắc bệnh ĐMV.
2.1.1. Xác định cơn đau thắt ngực ổn định - Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi ....
- Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc Nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng đau thắt ngực kiểu  ĐMV. Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
2.1.2. Phân mức độ đau thắt ngực ổn định
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế (Bảng 2).

Bảng 2: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

Độ

Đặc diểm

Chú thích

I

Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

II

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.


2.1.3. Khám lâm sàng
Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.
- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi.
- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi ... Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
2.2. Thăm dò cận lâm sàng
2.2.1. Các xét nghiệm cơ bản

Mức I: Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
· Hemoglobin
· Đường máu khi đói
· Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-C,Triglycerid
Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ được một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu. Các xét nghiệm đòi hỏi khác giúp chúng ta đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh và giúp cho khả năng chẩn đoán cao hơn cũng như thái độ điều trị cho phù hợp. Ngoài ra một số các xét nghiệm khác cũng có thể cần phải làm khi nghi ngờ những nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu của cơ tim như: cường tuyến giáp, lạm dụng ma túy, cường giao cảm, tăng huyết áp quá mức, nhịp tim nhanh, chậm quá...
2.2.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tim đồ, X quang ngực):
Mức I: Các thăm dò không chảy máu nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
· Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy được làm trong cơn đau ngực
· ĐTĐ thường quy nên được làm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng ĐTNÔĐ mà không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nào khác gây đau ngực
· Chụp X quang tim phổi thường quy nên được làm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, tách thành động mạch chủ.
Mức II: Các thăm dò có thể cân nhắc là:
· Chụp X quang ngực cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ
· Chụp cắt lớp cho mọi bệnh nhân ĐTNÔĐ
2.2.2.1. Điện tâm đồ lúc nghỉ
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.
- Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
2.2.2.2. X – quang tim phổi thẳng
- Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
- Nó giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị Nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. X quang giúp đánh giá mức độ dãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi...  hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
2.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hóa của ĐMV.
- Ngày nay, với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hóa ĐMV. Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên chỉ nên cân nhắc ở những trường hợp nhất định.
2.2.3. Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
Nhóm A: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên được chỉ định cho những bệnh nhân ĐTNÔĐ sau:
· Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ
Mức II: Cân nhắc tiến hành NPGS cho:
· Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNÔĐ
· Bệnh nhân có khả năng bị co thắt ĐMV
· Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng
· Bệnh nhân đang dùng digoxin
· Bệnh nhân có dày thất trái và ST chênh xuống < 1mm
Mức III: Không nên làm NPGS cho các đối tượng:
· Bệnh nhân có hội chứng WPW
· Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim
· Bệnh nhân đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ
· Bloc nhánh trái hoàn toàn
NPGS ĐTĐ là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
Dùng gắng sức thể lực: cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảm chạy có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.  Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân có  chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS ĐTĐ giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức.

Bảng 3: Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên Điện tâm đồ gắng sức
- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
- Nghiệm pháp dương tính sớm ( 3 phút).
- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  2 mm).
- ST chênh xuống  3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping).
- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp ( 120 ck/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim  120ck/phút.

Ngoài ra, NPGS ĐTĐ giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT). Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, Bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền...ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.
NPGS ĐTĐ có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77%.Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều.
2.2.4. Siêu âm tim
Những chỉ định cho việc dùng siêu âm tim thăm dò ở bệnh nhân ĐTNÔĐ được khuyến cáo như sau:
Mức I: Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ:
· Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
· Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
· Khi có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có sa van hai lá
Mức III: Không nên chỉ định thường quy
· Bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có tiền sử NMCT, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, hoặc bệnh cơ tim
Khi làm siêu âm tim giúp:
- Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).
- Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).
2.2.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)
Đối với những bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các chỉ định làm thăm dò gắng sức với siêu âm hoặc phóng xạ đồ được chỉ định theo các khuyến cáo sau:
Mức I: Có chỉ định làm NPGS hình ảnh:
· Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW
· Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ
· Bệnh nhân có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối
· Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
· NPGS thể lực với siêu âm hoặc phóng xạ đối với bệnh nhân khả năng cao hoặc thấp bị bệnh ĐMV mà có hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống > 1mm khi nghỉ
· Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ cao hoặc thấp bị ĐTNÔĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn
· Bệnh nhân có dùng digoxin mà có ST chênh xuống < 1 mm hoặc bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < 1 mm.
· Đối với các bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và không dùng digoxin
· Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoàn toàn
Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì các chỉ định được lưu ý như sau:
Mức I: Có chỉ định:
· Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ
· Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp có tiền sử được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối
Nguyên lý của các nghiệm pháp gắng sức dùng hình ảnh này là:
- Gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm NPGS với ĐTĐ.
- Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine): Cơ chế: Là thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim. Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.
- Dùng một số thuốc làm dãn ĐMV như Adenosin và Dipyridamole. Cơ chế: Adenosin làm dãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại dãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim  tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng ăn cắp máu). Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn. Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.
2.2.5.1. Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...).
2.2.5.2. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và 76%). Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, Bloc nhánh trái, nữ giới...
2.2.6. Chụp MSCT hệ thống động mạch vành
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp động mạch vành. Với những máy hiện đại với 64 lớp cắt hoặc hơn, hình ảnh tái tạo động mạch vành khá rõ nét. Tuy vậy, phương pháp này còn một số hạn chế và bị ảnh hưởng khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, vôi hóa nhiều, không hợp tác tốt... và chỉ là chẩn đoán hình thái.
Hiện nay, chưa có khuyến cáo thống nhất trong chỉ định chụp MSCT động mạch vành. Các tác giả khuyên nên chỉ đinh ở những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành và các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được.
2.2.7. Holter điện tim
Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mach vành có thể  thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác. Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy trong chẩn đoán bệnh ĐMV và được coi là mức B.
2.2.8. Chụp động mạch vành
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.
Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ bao gồm các đánh giá dựa trên lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng... Phân tầng nguy cơ để có thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Bệnh nhân ĐTNÔĐ được phân là ba nhóm nguy cơ cao, vừa và thấp dựa trên các đánh giá lâm sàng và thăm dò không chảy máu là:
Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm)
- Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như:  tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ
- Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF<35%)
- Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (<= -11)
- Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức
- Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ
- Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng
Nhóm nguy cơ vừa
- Đau ngực mức độ vừa (CCS 3), có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm
- Có rối loạn mức độ vừa (EF 35 – 49%) trên siêu âm khi nghỉ
- Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức (-11<score<5)
- Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ
- Siêu âm tress có rối loạn vận động khi liều Dobutamine cao và không quá 2 vùng cơ tim
Nhóm nguy cơ thấp
- Đau ngực nhẹ (CCS1-2), không có yếu tố tiên lượng nặng bệnh
- Điểm nguy cơ trên NPGS thấp (>=5)
- Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi làm các NPGS hình ảnh
Dựa trên việc phân tầng nguy cơ và dựa trên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ định chụp ĐMV để xét can thiệp có chỉ định ở những nhóm bệnh nhân theo khuyến cáo như sau:
Mức I: Có chỉ định chụp ĐMV
· Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu
· Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu (nói trên)
· Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng
· Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim
· Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn
· Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc…)
Mức II: Chỉ định cần phải cân nhắc
· Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I-II), nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu
· Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ
· Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu
Mức III: Thường không có chỉ định
· Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu
Mặc dù, chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV, tuy nhiên, chụp ĐMV cũng có những hạn chế nhất định. Chụp ĐMV không thể cho phép đánh giá dòng mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng như bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không).

3. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu của điều trị là để cải thiện tiên lượng bệnh (ngăn ngừa tử vong và nhồi máu cơ tim) và cải thiện triệu chứng cho người bệnh.
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc), can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh là một biện pháp nền tảng.
Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.
3.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng).
Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa là:
Mức I: Có chỉ định điều trị
· Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi bệnh nhân bên cạnh thuốc men điều trị.
· Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định
· Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định
· Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái
· Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 100mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl (tối ưu là < 70 mg/dl).
· Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau
· Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm
· Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với chẹn beta giao cảm
· Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ
· Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
· Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin
· Chẹn kênh calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm
· Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân.
· Thuốc hạ lipid máu khi  mức LDL-C trong giới hạn 100 –129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống
· Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K
· Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp
· Thuốc mở kênh K+: Nicorandin
· Thuốc tác động nút xoang: ivabradine
Mức III: Không có chỉ định
· Dipyridamol
· Điều trị vật lý trị liệu
3.1.1. Các biện pháp chung
- Khống chế các yếu tố nguy cơ  sẽ được bàn kỹ hơn ở phần cuối.
- Tập thể lực đều đặn 40-60 phút/ngày, tất cả các ngày. Mức độ tập dựa trên khả năng gắng sức của từng bệnh nhân.
- Bỏ ngay hút thuốc lá.
- Chế độ ăn uống hợp lý: giảm mỡ, mặn, nhiều tinh bột quá; khuyến khích ăn nhiều rau, quả, cá, thịt nạc cân đối...
- Tránh căng thẳng.
- Khống chế tốt huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...
- Vấn đề sinh hoạt tình dục có thể gây cơn đau ngực, có thể dùng trước bằng các thuốc nitrates. Cần chú ý khi dùng thuốc nitroglyrerin, không được phối hợp với các thuốc sildenafil.
- Tránh dùng các thuốc NSAID loại anti-COX2 vì có nguy cơ cao hơn với bệnh tim mạch.
3.1.2. Aspirin
Aspirin là thuốc ức chế men cyclooxygenase và sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu do đó có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu. Các nghiên cứu kinh điển cho thấy thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Đây là loại thuốc rất đơn giản trong thực hành nhưng có ý nghĩa khá lớn. Khi cho aspirin cần lưu ý những bệnh nhân có cơ địa dị ứng với thuốc và đặc biệt những bệnh nhân có loét đường tiêu hóa cao. Liều dùng trung bình của aspirin là từ 75 - 325 mg/ngày và được chỉ định dùng lâu dài (có thể suốt đời) cho bệnh nhân ĐTNÔĐ. Vấn đề kháng aspirin ở một số bệnh nhân hiện đang được đề cập đến
3.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khác
- Ticlopidine (Ticlid) là một dẫn xuất của thieopyridine có tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu thông qua men ADP của tiểu cầu và làm giảm nồng độ của thrombin, collagen, thromboxan A2. Thuốc đóng viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng. Do nhiều tác dụng phụ nên hiện nay hầu như ticlopidine không còn được dùng thường quy trong lâm sàng.
- Clopidogrel (Plavix) là một dẫn xuất của thieopyridine như trên nhưng hiệu quả chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn ticlopidine và ít tác dụng phụ hơn. Những nghiên cứu lâm sàng hiện nay cho thấy hiệu quả rõ rệt của clopidogrel đối với các biến cố mạch vành cấp và đặc biệt là chỉ định khi có sự can thiệp ĐMV.  Viên 75mg, liều 75mg/ngày. Tuy nhiên các thuốc này chỉ có chỉ định dùng một cách thay thế cho aspirin cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ khi bệnh nhân không thể dung nạp với Aspirin.
- Trong trường hợp có chỉ định cần chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp ĐMV thuốc này cùng Aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng đối với các stent thông thường và ít nhất 12 tháng với bệnh nhân đặt stent bọc thuốc, sau đó chỉ cần dùng Aspirin kéo dài.
- Dipyridamol có tác dụng dãn ĐMV và chống đông máu. Nó còn có tác dụng làm tăng AMP vòng trong tiểu cầu và ngăn ngừa ngưng kết tiểu cầu. Tuy nhiên, thuốc này không được chỉ định thường quy cho bệnh nhân ĐTNÔĐ vì làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở bệnh nhân ĐTNÔĐ.
3.1.4. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu
Biện pháp này được chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV. Chỉ định cho thuốc đã được nhấn mạnh ở trên và hiệu quả của vấn đề điều trị hạ lipid máu đã được chứng minh bởi các nghiên cứu lâm sàng lớn (4S, CARE...) (xem khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu).
Các nhóm thuốc thường dùng trên lâm sàng:
- Nhóm statin hay thuốc ức chế HMG - CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol), Rosuvastatin (Crestor)... là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành.
- Dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl), Benzafibrat (Banzalip).
- Nicotinic acid (Niacin, Niaspan)
- Các loại Resins gắn acid mật: Cholestyramine, Colestipol. (thamkhảo về các rối loạn chuyển hóa Lipid)
3.1.5. Các dẫn xuất Nitrates
- Cơ chế: Làm giảm nhu cầu ô xy cơ tim do gây dãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái. Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm dãn ĐMV. Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.
- Lựa chọn thuốc: (Bảng 4)

Bảng 4: Các loại Nitrates.

Tên thuốc

Đường dùng

Liều

Số lần/ngày

* Nitroglycerin

(Glycerin trinitrate

Nitro-bid, Nitrostat,

Nitro-dur, Natispray,

Nitromit...)

Viên ngậm dưới lưỡi

Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi

Miếng dán

Dạng tiêm truyền TM

0,15 - 0,6 mg

0,4 mg

2,5 - 9,0 mg

0,5 - 2''

(1,25 - 5cm)

2,5 - 15 mg

5 - 400mg/phút

Theo nhu cầu

Theo nhu cầu

Mỗi 6 - 12 giờ

Mỗi 4 - 8 giờ

Mỗi 24 giờ

* Isosorbide

Dinitrate

(Isosorbid, Lenitral

Sorbitrate, Sorbidin

Viên

Viên dưới lưỡi

Viên nhai

Viên chậm

1mg

2,5 - 10 mg

5 - 10 mg

40 - 80 mg

Mỗi 3 - 5 giờ

Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 8 - 12 giờ

* Isosorbid - 5-

Mononitrate

(Imdur, Ismo)

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

60 mg

Mỗi 12 giờ

Mỗi 24 giờ

* Erythrityl

Tetranitrate

(Cardilate)

Viên ngậm

Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Nhu cầu

Mỗi 8 giờ


- Tác dụng phụ thường gặp là: Đau đầu là do dãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này. Ngoài ra có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA. Cẩn thận khi uống với các thuốc dãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).
- Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục).
3.1.6. Các thuốc chẹn β giao cảm
- Cơ chế: các thuốc này chẹn thụ thể b1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co cơ tim và làm  giảm nhu cầu ô xy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn. Riêng các thuốc có chẹn b2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV. Các thuốc chẹn b giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Nhịp chậm, các bloc Nhĩ/Thất.
+ Suy tim nặng.
+ Bệnh mạch máu ngoại vi.
+ Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.
Các loại thuốc.
- Chọn lọc β1.
+ Bisoprolol (Concor, Concor Cor): +    Viên 5 hoặc 2,5 mg,dùng 5-10mg, 1lần/ngày.
+ Metoprolol (Betaloc, Lopressor): Viên 50, 100mg, dùng 50 - 200 mg/ ngày.
+ Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.
+ Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg
+ Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày
- Không chọn lọc (chẹn cả β1 và β2)
+ Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ngày
+ Nadolol, Timolol, Pindolol
- Chẹn cả β và α
+ Labetalol
+ Carvedilol
3.1.7. Các thuốc chẹn dòng canxi
- Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm dãn mạch,  và có thể giảm sức co bóp cơ tim.
- Các nhóm thuốc:
+ Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo.
+    Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) viên 60 mg, 30 - 90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở những bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.
+ Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng các thuốc này ở bện nhân suy tim.
- Tác dụng phụ:
+ Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu
+ Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm,  nên thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm.
Thuốc chẹn kênh calci không phải là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ mà là lựa chọn thay thế hoặc kết hợp khi các thuốc hàng đầu như chẹn beta giao cảm có chống chỉ định hoặc ít tác dụng. Các thuốc nên lựa chọn là loại có tác dụng kéo dài hoặc nhóm nondihydropyridin.
3.1.8. Thuốc ức chế men chuyển
Trước đây, thuốc này không phải là chỉ định thường quy hàng đầu ở bệnh nhân ĐTNÔĐ mà rất nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có tiểu đường, sau NMCT hoặc có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm theo. Những nghiên cứu kinh điển như SAVE, SOLD chứng minh lợi ích của thuốc này ở bệnh nhân ĐTNÔĐ sau NMCT. Nghiên cứu HOPE còn chứng minh lợi ích rõ rệt của thuốc này ở những bệnh nhân ĐTNÔĐ không phải sau NMCT mà có kèm theo nhiều nguy cơ cao khác hoặc thậm chí có kèm bệnh mạch máu mà chưa có suy tim. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận. Hiện nay, với nghiên cứu EUROPA, thuốc ức chế men chuyển có thể được dùng cho mọi bệnh nhân có tổn thương động mạch vành mạn tính.
3.1.9. Các thuốc mới trong điều trị ĐTNÔĐ
- Các thuốc mở kênh kali: Nicorandil có tác dụng kép vừa mở kênh kali vừa dãn mạch giống như nitrates nên có khả năng điều trị cơn đau ngực.
- Thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim thông qua ức chế men beta oxy hóa acid béo làm tăng khả năng chuyển hóa theo con đường glucose khiến tế bào cơ tim hoạt động hiệu quả hơn trong tình trạng thiếu ô xy. Thuốc thường được nhắc đến là trimetazidine và ranolazine.
- Thuốc tác động lên nhịp tim tại nút xoang theo cơ chế ức chế kênh f và có khả năng giảm cơn đau ngực của bệnh nhân với đại diện là ivabradine.
3.1.10. Các điều trị khác  như: Điều trị Hormon thay thế ở phụ nữ mãn kinh;  thuốc chống gốc ô xy tự do ( Antioxidants – vitamine E, Coenzyme Q10)... Đây là những vấn đề đã và đang được nghiên cứu nhiều và cho đến nay vẫn chưa có những bằng chứng thuyết phục về lợi ích của các thuốc này.
3.2. Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV)
Vấn đề điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ được khuyến cáo như sau:
Mức I: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
· Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái
· Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh ĐMV
· Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%)
· Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 nhánh ĐMV nhưng hình thái phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình thường và không có tiểu đường đang điều trị
· Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng
· Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mà không phải đoạn gần LAD nhưng có tiền ngừng tuần hoàn đã được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm
· Chỉ định cho bệnh nhân đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn
· Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp
Mức II: Chỉ định cân nhắc
· Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV bằng tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD
· Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV nhưng vùng cơ tim chi phối lớn vừa và các thăm dò không chảy máu có nguy cơ vừa
· Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể một nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy cơ vừa
· Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật
Mức III: Thường không chỉ định
· Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương một hoặc hai nhánh ĐMV không kèm theo tổn thương đáng kể đoạn gần LAD hoặc thân chung và có triệu chứng nhẹ, chưa được điều trị nội khoa tối ưu, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ
· Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung ĐMV trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm dò không chảy máu
3.2.1. Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da – nong, đặt stent ĐMV hoặc các biện pháp khác qua đường ống thông)
- Phương pháp này được bắt đầu từ năm 1977 và cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV. Biện pháp này đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và ĐTNÔĐ nói riêng.
- So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương đáng kể ĐMV và đáp ứng kém điều trị nội khoa (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2).
- So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn thương một động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng tương tự  như mổ cầu nối (Thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn. Với sự tiến bộ đáng kể của khoa học kỹ thuật và đặc biệt là sự ra đời của các stent bọc thuốc (DES), nhiều quan điểm điều trị đã và đang được thay đổi.
- Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (DCA- Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator)...Sự lựa chọn các phương pháp này tùy thuộc vào tổn thương khi chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị. Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (vd. thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao với hiệu quả đáng kể.
- Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối hợp Aspirin với Clopidogrel trước ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) khoảng 4 tuần (đối với stent thường) và ít nhất 12 tháng (đối với stent bọc thuốc) thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài. Trong lúc can thiệp ĐMV thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp có thể sẽ cho kết quả tốt hơn ở nhóm nguy cơ cao.
- Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Ngày nay, các loại Stent có phủ thuốc (DES) ra đời đã được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng và làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp. Những thử nghiệm lớn với các loại stent bọc thuốc này (RAVEL, SIRIUS, TAXUS...) đã chứng minh rõ hiệu quả chống tái hẹp của loại stent này. Vấn đề cần lưu ý là khi dùng DES thì nên được dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu một cách tối ưu nhất và kéo dài. Việc ra đời của DES đã làm thay đổi nhiều quan điểm hiện nay trong điều trị can thiệp ĐMV. Trong một chừng mực nào đó, nhiều tổn thương ĐMV trước đây không phù hợp cho can thiệp ĐMV thì nay có thể cân nhắc chỉ định (tổn thương nhiều mạch, tiểu đường, mạch nhỏ...).
- Các biện pháp khác như: Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization), kích thích tủy sống, liệu pháp ôxy cao áp... hiện chưa được chứng minh có hiệu quả rõ rệt.
- Dùng các tế bào gốc, Gene liệu pháp: vẫn còn đang trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng các tế bào gốc hoặc gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo. Đây là một hướng nghiên cứu đang được chú ý hiện nay.
- Có nên can thiệp động mạch vành đối với bệnh ĐMV ổn định hay không vẫn còn là vấn đề được bàn cãi. Nghiên cứu COURAGE mới ra đời (2007) đã cho thấy, việc can thiệp ĐMV kèm điều trị nội khoa tối ưu không cải thiện được tiên lượng bệnh ở bệnh nhân ĐTNÔĐ. Tuy vậy, đây mới chỉ dừng ở một nghiên cứu và trong thực tế, chỉ định can thiệp vẫn nên đặt ra theo khuyến cáo khi mà điều trị nội khoa tối ưu không hiệu quả hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao.
3.2.2. Mổ làm cầu nối chủ - vành
- Mổ cầu nối ĐMV (CABG) có một lịch sử khá lâu dài từ những năm 60 –70 của thế kỷ trước và chứng minh được hiệu quả đáng kể trong điều trị bệnh nhân bị ĐTNÔĐ.
- So sánh với điều trị nội khoa: làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS).
- So với can thiệp ĐMV: Cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, đặc biệt trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra vượt trội. Ngày nay, do những tiến bộ về công nghệ và các thế hệ stent mới ra đời, chỉ định của CABG đã ngày một khu trú hơn. Tuy vậy, vai trò của phẫu thuật cầu nối ĐMV vẫn rất đáng kể và không thể thay thế hoàn toàn được.
- Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi máy), mổ nội soi, mổ với cánh tay robot... đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

4. ĐIỀU CHỈNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Người ta đã biết từ lâu các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV và danh sách các yếu tố nguy cơ này ngày càng dài. Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ (có thể) là một trong những chiến lược quan trọng hàng đầu đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ.
Khuyến cáo về điều chỉnh các yếu tố nguy cơ là:
Mức I: Chỉ định đã rõ ràng
· Điều trị, khống chế tốt tăng huyết áp (theo khuyến cáo)
· Bỏ hút thuốc lá
· Điều trị tốt đái tháo đường
· Điều trị rối loạn lipid máu khi có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có mức LDL-C >= 130 mg/dl, đưa mức LDL-C về mức ổn định (<100 mg/dl) và tốt nhất là < 70mg/dl
· Giảm cân ở bệnh nhân có THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
Mức II: Chỉ định có cân nhắc
· Bổ sung Omega 3 thường quy.
· Bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có mức LDL-C từ 100 – 129 mg/dl mà chưa áp dụng tốt các biện pháp thay đổi lối sống và luyện tập
· Bệnh nhân có rối loạn triglycerid
· Giảm cân ở bệnh nhân không kèm theo THA, tiểu đường, tăng lipid máu
· Điều trị bằng folatecho bệnh nhân có tăng homocysteine
· Điều trị rối loạn tâm lý
Mức III: Thường không chỉ định
· Điều trị hormon thay thế như là thuốc hàng đầu để điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nữ sau mãn kinh
· Vitamine C, E thường quy
· Coenzyme Q
· Tỏi
· Châm cứu
· Vật lý trị liệu...
Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV nói chung đã được nghiên cứu rất rõ và đã được chứng minh là các yếu tố nguy cơ ĐMV là có liên quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV và việc can thiệp các yếu tố nguy cơ này làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV. Có những yếu tố nguy cơ có thể tác động được, nhưng có những yếu tố không thể tác động được. Tuy vậy, rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các yếu tố nguy cơ (kể cả không tác động được) để chúng ta có thể chủ động ngăn ngừa tốt các biến cố tim mạch. Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường dễ mang nhiều YTNC. Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải chỉ là cộng nhau.
4.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
- Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 30% - 50%, liều lượng hút thuốc cũng ảnh hưởng đến mức nguy cơ. Việc bỏ hút thuốc lá đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ (nguy cơ) bị bệnh ĐMV.
- Rối loạn Lipid máu (tăng LDL-C).
- Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp các YTNC khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV. Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, trong đó có bệnh ĐMV.
- Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý động mạch vành và thường làm tiên lượng bệnh tồi hơn. Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường cũng thường phức tạp và nan giải.
- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất đông máu khác)
4.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan nhiều đến bệnh ĐMV
- Tăng Triglycerid
- Giảm HDL-C
- Béo phì
- Vận động thể lực
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein (a)
- Homocysteine
- Uống rượu điều độ, lượng hợp lý, loại vang đỏ có thể có lợi cho tiên lượng bệnh tim mạch. Uống quá nhiều rượu có thể gây những rối loạn bệnh lý khác.
4.3. Các yếu tố nguy cơ đã rõ và không thể can thiệp thay đổi được
- Tuổi cao
- Giới nam hoặc nữ sau mãn kinh
- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55 (nam) và 65 (nữ)
4.4. Các biện pháp điều trị khác không chứng minh được là làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV
- Dầu cá hoặc tỏi
- Các chất chống gốc ôxy
- Thuốc chống viêm
- Điều trị thay thế hormon cho phụ nữ mãn kinh
- Vật lý trị liệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Raymond J. Gibbons, et al. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 2007;50:2264 –74.
2.    Kim Fox (Chairperson) (UK), Maria Angeles Alonso Garcia (Spain), Diego Ardissino (Italy), Pawel Buszman (Poland), Paolo G. Camici (UK), Filippo Crea (Italy), Caroline Daly (UK), Guy De Backer (Belgium), Paul Hjemdahl (Sweden), Jose´ Lopez-Sendon (Spain), Jean Marco (France), Joao Morais (Portugal), John Pepper (UK), Udo Sechtem (Germany), Maarten Simoons (The Netherlands), Kristian Thygesen (Denmark). Guidelines for the Management of Angina Pectoris. EHJ 2006; 27:1341-1381
3.    Đặng Vạn Phước, et al. Khuyến cáo về lựa chọn cách xử trí cơn đau thắt ngực ổn định. Khuyến cáo số 13 của Hội Tim Mạch học Quốc gia Việt Nam. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 24, 12-2000. 17-27.
4.    ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for Management of patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 33, 7, 2002.
5.    Heart and Stroke Facts: 1996 Statistical Supplement. Dallas, TX: American Heart Association.
6.    Cox J, Naylor CD. The Canadian Cardiovascular Society grading scale for angina pectoris: Is it time for refinements? Ann Intern Med 1992; 117(8):677–683.
7.    Paul Amstrong. Stable angina. Manual of Cardiovascular Medicine. Eric Topol. Lippicott-Raven.2000.
8.    Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Exercise stress testing: Correlations among history of angina, ST-segment response and prevalence of coronary-artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). N Engl J Med 1979; 301(5):230–235.
9.    Gorgels APM, Vos MA, Mulleneers R, et al. Value of the electrocardiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris. Am J Cardiol 1993; 72:999–1003.
10.    Connolly DC, Elveback LR. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota: IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo Clin Proc 1984; 59:247–250.
11.    Christian TF, Miller TD, Bailey KR, Gibbons RJ. Exercise tomographic thallium-201 imaging in patients with severe coronary artery disease and normal electrocardiograms. Ann Intern Med 1994; 121:825–832.
12.    Chaitman BR. What has happened to risk stratification with noninvasive testing? ACC Curr J Rev 1996:33–35.
13.    Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, et al. The predictive value of anginal chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am Heart J 1978; 96(4):458–462.
14.    Goldschlager N, Sox HC Jr. The diagnostic and prognostic value of the treadmill exercise test in the evaluation of chest pain, in patients with recent myocardial infarction, and in asymptomatic individuals. Am Heart J 1988; 116(2):523–535.
15.    Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325(12):849–853.
16.    Mark DB, Hlatky MA, Lee KL, et al. Localizing coronary artery obstructions with the exercise treadmill test. Ann Intern Med 1987; 106:53–55.
17.    Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Exercise stress testing: Correlations among history of angina, ST-segment response and prevalence of coronary-artery disease in the coronary artery surgery study (CASS). N Engl J Med 1979; 301(5):230–235.
18.    Rocco MB, Nabel EG, Campbell S, et al. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease. Circulation 1988; 78:877–884.
19.    Deedwania PC, Carbajal EV. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation 1990; 81:748–756.
20.    Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life: The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994; 90:762–768.
21.    Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study. Two-year follow-up. Circulation 1997; 95:2037–2043.
22.    Kamaran M, Teague SM, Finkelhor RS, et al. Prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients referred because of suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 76:887–889.
23.    Williams MJ, Odabashian J, Lauer MS, et al. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996; 27:132–139.
24.    Marcovitz PA, Shayna V, Horn RA, et al. Value of dobutamine stress echocardiography in determining the prognosis of patients with known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78:404–408.
25.    Guidelines on management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997.
26.    Thadani U, Chohan A. Chronic stable angina pectoris: Strategies for effective drug therapy. Postgrad Med 1995; 98(6):175–188.
27.    Ridker PM, Manson JE, Gaziano M, et al. Low-dose aspirin therapy for chronic stable angina: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1991; 114(10):835–839.
28.    Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330(18):1287–1294.
29.    Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. Lancet 1992; 340:1421–1425.
30.    Ticlopidine. Lancet 1991; 337(Feb 23):459–460. Editorial.
31.    CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329–1339.
32.    Parker JO. Drug therapy: Nitrate therapy in stable angina pectoris. N Engl J Med 1987; 316(26):1635–1642.
33.    Packer M. What causes tolerance to nitroglycerin? The 100 year old mystery continues. J Am Coll Cardiol 1990; 16(4):932–935. Editorial.
34.    Thadani U. Role of nitrates in angina pectoris. Am J Cardiol 1992; 70:43B–53B.
35.    Robertson RM, Wood AJJ, Vaughn WK, et al. Exacerbation of vasatonic angina pectoris by propranolol. Circulation 1982; 6(281).
36.    Quyyumi AA, Wright C, Mockus L, Fox KM. Effect of partial agonist activity in b-blockers in severe angina pectoris: A double blind comparison of pindolol and atenolol. Br Med J 1984; 289:951–953.
37.    Weiner DA. Calcium antagonists in the treatment of ischemic heart disease: Angina pectoris. Coron Artery Dis 1994; 5:14–20.
38.    Passamani E, Davis KB, Gilespie MJ, et al. A randomized trial of coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 1985; 312:1665–1671.
39.    European Coronary Surgery Study Group. Coronary artery bypass surgery and stable angina pectoris: Survival at two years. Lancet 1979; 1:889–893.
40.    Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 334:563–570.
41.    Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Circulation 1994; 89:2015–2025.
42.    Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995; 346:1184–1189.
43.    The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335(4):217–225.
44. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P, on behalf of the Veterans Affairs ACME Investigators. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992; 326(1):10–16.