slogan

 
 

topbannerv1

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp tại Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận.

ThS. BS. Lê Huy Thạch

Khoa HSCC Bệnh viện Ninh Thuận

TÓM TẮT

Mục tiêu: Yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp tại Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận.

Đối tượng, phương pháp: Khảo sát những bệnh nhân được chẩn đoán NMCT và được điều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận năm 2010. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả. Chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1994.

Kết quả: Nhồi máu cơ tim là một trong những bệnh lý thường xảy ra ở lứa tuổi trên 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5. Tuổi trung bình nam và nữ không khác nhau. Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%).

Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn hơn 60 tuổi (77,6%). Tỷ lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong trong nhóm: 10/12 th chiếm 83,3%. Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ chiếm 96,5%, tỷ lệ điều trị thất bại trong nhóm chiếm 25,5%.

Yếu tố tiên lượng: NMCT nếu S-TIMI ≥ 8 điểm : OR = 5,5 [2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018). Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38 [3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02). Sốc: OR = 4,13 [0,47 - 8]; 95% CI; (p = 0,048). Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6]; 95% CI; (p = 0,032). Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI; (p = 0,023). Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95% CI; (p = 0,015). CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95% CI; (p = 0,11). Creatinine > 2 mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95% CI; (p = 0,015). Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > 5. Ngoài ra các yếu tố tiên lượng khác như: có trên 3 Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV; ĐTĐ; ECG trước rộng; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg %.

Kết luận: Trong điều trị NMCT chúng ta nên chú ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý đi kèm, nhất là những trường hợp có 3 YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm các yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm.

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

     Nhồi máu cơ tim là tình trạng của một phần cơ tim bị hủy do lượng máu cung cấp đến vùng đó bị giảm sút. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng có thể nhẹ hoặc nặng tùy thuộc mức độ cơ tim bị hủy hoại. Nhồi máu cơ tim là cấp cứu thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim, trong đó 25 % chết trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết thêm 5 % – 10 % nữa. Tử vong do nhồi máu cơ tim cấp còn cao, và suy tim sau nhồi máu cơ tim là gánh nặng y tế cho gia đình và xã hội[1],[5],[7],[13-14].

Trước khi có máy ghi điện tim, không thể nào chẩn đoán chính xác được nhồi máu cơ tim. Năm 1772, bác sỹ William Heberden có viết về chứng "đau ngực" nhưng chưa ai hiểu về căn bản nguyên nhân của loại bệnh này. Năm 1912, James Herrick miêu tả căn bệnh về tim và là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽn mạch vành tim. Sau đó mới có khám phá về nguyên nhân chính (mảng xơ vữa bị vỡ gây huyết khối). Năm 1956, cuộc nghiên cứu (của nhóm bác sĩ người Anh) khám phá về các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và chú ý nhiều đến tác hại của thuốc lá.[1],[14]

Đến năm 2001, bệnh mạch vành gây ra cho 7,2 triệu người tử vong trên thế giới và 59 triệu người chịu gánh nặng của bệnh. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người bệnh mới. Hiện có trên 40 triệu người mắc bệnh mạch vành còn sống. Bệnh mạch vành không những gây tử vong hàng đầu trong tất cả các bệnh nội khoa, còn gây tình trạng thương tật, mất sức lao động của những thành viên trong cộng đồng. Chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân không phải nhỏ. Tại Hoa Kỳ, đã chi hơn 9 tỷ đô la Mỹ mỗi năm để chăm sóc cho những bệnh nhân này. Ngày nay, khoa học ngày càng phát triển, với các kỷ thuật tim mạch can thiệp, việc nhận diện những bệnh nhân nặng và điều trị tích cực nhằm hạn chế di chứng sau nhồi máu cơ tim là rất cần thiết. Các yếu tố tiên lượng cho NMCT như: thang điểm TIMI ≥ 8, mức tăng Troponint, CRP, các yếu tố nguy cơ khác giúp ích cho việc nhận diện tình trạng bệnh.[12],[13],[16]

Tại khoa HSCC, hàng năm nhận khoảng 80 – 100 bệnh nhân bệnh Nhồi máu cơ tim cấp, có trường hợp tử vong và nhận những bệnh nhân nặng từ các khoa khác, hoặc các trường hợp đột tử tại các khoa sau đó được xác định là Nhồi máu cơ tim cấp. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra những yếu tố tiên lượng bệnh Nhồi máu cơ tim, khảo sát các yếu tố nguy cơ qua đó có thể giúp cho các nhà lâm sàng trong công tác điều trị bệnh tốt hơn.

Mục tiêu nghiên cứu: Yếu tố tiên lượng trong Nhồi máu cơ tim cấp tại Khoa HSCC bệnh viện Ninh Thuận:

- Xác định tỷ lệ điều trị thành công.

- Khảo sát các yếu tố nguy cơ thúc đẩy.

- Khảo sát yếu tố tiên lượng.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

Khảo sát những bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu cơ tim và được điều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ 1/10/2009 – 10/2010.

2.2. Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn của TCYTTG 1994. Có 2/3 nhóm triệu chứng như sau [1],[23]:

- Lâm sàng: Xảy ra lúc gắng sức (hoạt động thể lực, sau bữa ăn, ra ngoài trời lạnh…). Đau ngực kiểu vành: đau sau xương ức, đau thắt cảm giác như dao đâm. Lan lên cổ, hàm dưới, vai và cánh tay. Cơn đau kéo dài trên 20 phút. Các triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, tái mặt…. Đa số các trường hợp cơn đau không giảm khi nghĩ ngơi, hay sử dụng thuốc dãn vành tác dụng nhanh. Khám lâm sàng trong cơn đau: vã mồ hôi, mặt tái, tiếng tim T3-T4, âm thổi tâm thu do hở van hai lá, có thể có ran ở phổi.

- ECG.

- Men tim: Troponin T, Transaminase.

- Yếu tố nguy cơ thúc đẩy.

Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp bỏ trị (các trường hợp chuyển viện, đang điều trị xin về) .

Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy trọn

Các bước tiến hành: Bệnh nhân nhập viện, làm các XN CLS. Thời gian nghiên cứu: 1/10/2009 – 10/2010. Phân tích số liệu: SPSS, Fisher’s Exact Test, TIMI score for STEMI.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 chúng tôi nhận được 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu.

3.1 Phân bố theo giới tính: Nam chiếm 71,4% ,nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ: 35/14 = 2,5.

3.2 Phân bố theo tuổi

Bảng 1: Phân bố theo tuổi

Tuổi

Số trường hợp (%)

Tử vong (%)

< 50

4 (8,2)

1 (8,3)

51 – 60

7 (14,2)

2 (16,7)

61 – 70

17 (34,7)

3 (25)

> 70

21 (42,9)

6 (50)

Tổng cộng

49 (100)

12 (100)

Nhận xét: Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi), trong đó > 60 tuổi có 38 th chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 9/12 chiếm 75%.

3.3 Phân bố theo yếu tố nguy cơ

Bảng 2: Phân bố theo yếu tố nguy cơ [18]

Yếu tố nguy cơ

Số trường hợp

Tỷ lệ %

Tăng huyết áp

38

77,6

Hút thuốc lá

22/35

62,9

Béo phì

5

10,2

Kém vận động

43

87,7

Rối loạn Lipide

31

63,2

Đái tháo đường

22

42,9

Albumin niệu

3

6,15

Tuổi ≥ 60

38

77,6

Yếu tố gia đình

1

2,05

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%.

Bảng 3: Phân bố theo thang điểm nguy cơ TIMI [16],[18]

Tính điểm

Số trường hợp, (%)

Tử vong, (%)

≥ 8

26 (53,1)

10 (83,3)

4 – 7

21 (42,8)

2 (16,7)

0 – 3

2 (4,1)

/

Nhận xét: Thang điểm TIMI trung bình: 7,97 ± 2,58 (3 – 13), trên 8 điểm chiếm 53,1%, tỷ lệ điều trị thất bại cao 83,3%

Bảng 4: Phân bố theo Killip, Class [16],[18]

Killip

Số trường hợp, (%)

Tử vong, (%)

Class

Số trường hợp, (%)

Tử vong, (%)

I

4 (8,2)

0 (0)

1

5 (10,2)

0

II

9 (18,3)

2 (16,7)

2

8 (16,3)

2 (16,7)

III

29 (59,2)

6 (50)

3

28 (57,2)

6 (50)

IV

7 (14,2)

4 (33,3)

4

8 (16,3)

4 (33,3)

Nhận xét: NMCT Killip III, IV chiếm tỷ lệ 73,4%, class nhóm 3,4 chiếm 73,4% tỷ lệ tử vong trong nhóm là 83,3%.

Bảng 5: Số lượng YTNC trong NMCT như sau:

Số lượng YTNC

Số TH (%)

Số TH, tử vong (%)

Tử vong/nhóm (%)

1

2 (4,1)

0 (0)

1/6 (16,7%)

2

4 (8,2)

1 (25)

3

14 (28,5)

2 (16,7)

11/43 (25,5%)

4

13 (26,5)

3 (25)

5

15 (78,9)

5 (41,7)

6

1 (2,05)

1 (8,3)

Nhận xét: Bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ có 43 th (87,8%). Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11/43 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh nhân dưới 2 yếu tố nguy cơ 6 th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458)

3.4 Phân bố theo thời gian nhập viện

Bảng 6: Phân bố theo thời gian nhập viện:

Thời gian

Số trường hợp,Tỷ lệ (%)

Tử vong (%)

7g1 – 17 giờ

24 (48,9)

6 (50)

17g1 – 23 giờ

11 (22,4)

4 (33,3)

23g1 – 7g

14 (28,5)

2 (16,7)

Tổng cộng

49 (100)

12 (100)

Nhận xét: Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ: (51,3%). Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện trung bình (giờ): 17,1± 22,4 (1 – 72 giờ); Xuất hiện trước 6 giờ có 25/49 th (51 %); 4/25 trường hợp tử vong trong nhóm này (16 %).

3.5 Phân bố theo yếu tố nghề nghiệp

Bảng 7: Yếu tố nghề nghiệp.

Công việc hiện tại

Số BN

Tỷ lệ (%)

Già

38

77,6

Nông

4

8,2

CNV

3

6,1

Nội trợ

4

8,2

Tổng cộng

49

100

Nhận xét: Chủ yếu người già (77,6%).

 3.6 Cận lâm sàng:

Nhận xét: CRP ≥10 mg%: 12 th (24,4%), Lactate > 40 mg%: 17/35 th (53,1%), đường huyết tăng > 126 mg: 35 th (75,8%), Cholesterol >200 mg%: 31 th (63,2%), Triglyceride > 200 mg% 11 th (22,4%). Tỷ lệ CT/HDL = 5,43.

Khí máu (n=35): toan hô hấp: 5 th (14,3 %), toan hổn hợp: 2 th (4,1 %), bình thường: 28 th (80%).

Xquang phổi: Tăng tuần hoàn phổi: 19 th (38,7 %), Viêm phổi: 9 th (18,3%), mờ lan tỏa: 3 th (6,1%), bóng tim lớn: 24 th (48,9%), TKMP: 2 th (4,1%), KPT: 4 th (8,2%), TDMP: 1 th (2,05%).

Bảng 8: Vùng nhồi máu trên ECG

Vùng nhồi máu

Số trường hợp (%)

Tử vong trong nhóm (%)

Trước rộng

31 (63,2)

9 (18,4)

Trước vách

5 (10,2)

1 (20)

Trước mõm

2 (4,1)

1 (50)

Vách-mõm

4 (8,1)

 

Trước bên

2 (4,1)

 

DNM

6 (12,2)

1 (15)

Thất phải

2 (4,1)

 

Sau dưới

2 (4,1)

 

Nhận xét: Vùng nhồi máu trước rộng gồm 31 th (63,2%), tử vong trong nhóm 9 th (18,4%), sự khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,34)

Bảng 9: Rối loạn nhịp

Rối loạn nhịp

Số trường hợp (%)

Tử vong trong nhóm (%)

Nhanh xoang

24 (48,9)

8 (33,3)

Chậm xoang

2 (4,1)

 

Block nhánh trái

8 (16,3)

1 (12,5)

Bloc nhánh phải

2 (4,1)

 

Nhanh thất

1 (2,05)

1 (100)

Ngoại tâm thu thất

4 (8,2)

1 (25)

Block A-V I,II

2 (4,1)

 

Rung nhĩ

2 (4,1)

 

Bình thường

16 (32,6)

1 (6,25)

Nhận xét: NMCT trước rộng: 31 th (63,2%), tỷ lệ tử vong 9 th (18,4%); Rối loạn nhịp trong nhóm nghiên cứu là 33 th (67,4 %), trong đó nhanh xoang: 24 th (48,9%), tỷ lệ tử vong (66,7%).

Siêu âm tim: (n=21 th)

EF: 55,8 ± 13,4; (23 – 73), < 30: 9 th (42,8%)

SF: 32,18 ± 8,9; (11 – 47), < 20: 6 th (28,6%)

Hở van 2 lá: 9 th (42,8%), giảm động vách liên thất: 15 th (71,4%), dãn thất trái: 9 (42,8%), CNTTr thất (T) giảm:4 (19%), hở ĐMC: 4 th (19%), CNTT thất (T) giảm: 8 th (38%), tăng áp ĐMP: 6 th (28,6%), TDMF, TDMT: 4 th (19%), dãn nhĩ: 2 th (9,5%).

3.7 Điều trị:

Số ngày điều trị trung bình (ngày): 4,14 ± 3,56 (8 giờ - 23 ngày). Kết quả điều trị: Điều trị thành công 37/49 trường hợp chiếm 75,5 %. Điều trị từ tuyến trước: 6 th (12,2%). Thời gian nhập viện trung bình(giờ): 17,2 ± 22,4 (1 giờ - 72 giờ)

Bảng 10: Phương thức điều trị ban đầu.

Thuốc điều trị

Số trường hợp

Tỷ lệ (%)

Ghi chú

Streptokinase

16

33

Tỷ lệ điều trị thành công 12/16: 75%

DD GIK

6

12,2

Thành công 5/6 th (83,3 %)

Điều trị hỗ trợ

 

 

 

Oxy ẩm

45

91,9

Tỷ lệ điều trị thành công 34/45 (75,5%)

Thở máy

4

8,1

Tỷ lệ điều trị thành công ¼ (25%)

Nhận xét: Thuốc điều trị chủ yếu được sử dụng như: Nitromint TM, ASA, Clopidogrel, Atorvastatin, streptokinase…. Trong những trường hợp nặng, ngay từ ban đầu việc sử dụng DD GIK có thể cải thiện được tình trạng bệnh tỷ lệ thành công 83,3%. Tỷ lệ thành công sử dụng Streptokinase 75%.

IV. BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung

Qua thời gian nghiên cứu từ 10/ 2009 – 10/2010 chúng tôi nhận được 49 trường hợp, chọn vào lô nghiên cứu: nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5 cao hơn so với tác giả Thêm 105/66 = 1,6, sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,014) [8]

Bảng 11: So sánh tỷ lệ nam/nữ với các nghiên cứu khác:

Tuổi / tác giả

Nam

Nữ

Tỷ lệ Nam/ Nữ

Nghiên cứu

71,4

28,6

2,5

N.T.Thêm [8]

61,4

36,8

1,6

L.H.Tuấn [10]

71,43

28,57

2,5

C.T.Ngọc [5]

72,49

27,51

2,6

M.Grabowski [16]

71,4

28,6

2,5

Tuổi trung bình: 66,28 ± 14,96; (18 – 96 tuổi), trong đó > 60 tuổi chiếm 77,6%, tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 75 %. Tuổi trung bình so với nghiên cứu N.T.Thêm 66,1 (p = 0,31), V.Quãng 62,6; N.T.N.Dung 65,5; H.T.M.Thi là 68. Trong nghiên cứu có lứa tuổi trẻ là 18 cũng giống như nghiên cứu N.T.Thêm trong khi đó K.Chung là 39, B.T.Hà 40. Tỷ lệ nam/nữ = 2,5 tương tự như các tác giả khác, cao hơn nghiên cứu của N.T.Thêm.[4],[8],[9] Nơi thường gặp nhất là Ninh Phước và Phan Rang. Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%).

4.2 Yếu tố nguy cơ, Killip, TIMI:

Bảng 12: Yếu tố nguy cơ [7,8]

Yếu tố nguy cơ %

Nghiên cứu

n = 49

N.T Thêm

n = 171

P

H.C Nhân

Đ.K Bảng

H.A Bình

N. T Liên

L.T

Thái

THA

77,6

38,6

0,003

49,32

37,7

57,5

 

47,6

ĐTĐ

42,9

63,4

0,06

27,4

13,9

52,5

 

23,8

ĐQN

6,1

14

0,135

26

 

 

 

 

TMCBCT

18,3

12,3

0,877

21,9

 

 

6,06

 

RLLP máu

63,2

88,8

0,07

49,3

 

52,5

 

62,5

Tỉ lệ THA của chúng tôi so với một số tác giả thì có tăng đáng kể, nhưng Tỉ lệ ĐTĐ và RL lipid máu thấp hơn tác giả Thêm, khác biệt có ý nghĩa.

Bảng 13: Phân tầng theo Killip[10]

 

Nghiên cứu (%)

L.H.Tuấn (%)

p

Killip I

4 (8,2)

28 (66)

0,00002

Killip II

9 (18,3)

3 (8)

0,958

Killip III

29 (59,2)

6 (15)

0,001

Killip IV

7 (14,2)

5 (11)

0,72

NMCT từ Killip III,IV chiếm 73,4%, tử vong trong nhóm 77,8%. So sánh nhóm Killip I,III với tác giả L.H.Tuấn, sự khác biệt có ý nghĩa.

Bảng 14: Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI [10]

Điểm

Nghiên cứu (%)

L.H.Tuấn (n = 42)

p

≥ 8

26 (53,1)

15 (36,9)

0,88

4 – 7

21 (42,8)

20 (47,5)

0,463

0 – 3

2 (4,1)

7 (15,5)

0,07

Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 điểm chiếm 95,9%, so với tác giả L.H.Tuấn 84,4%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72) [10]

Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, tuổi 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2% [9],[18]

Bệnh nhân NMCT trên 3 yếu tố nguy cơ có 43 th (87,8%). Khi So sánh tỷ lệ điều trị thất bại có 11 th chiếm tỷ lệ 25,5%; bệnh nhân dưới 2 yếu tố nguy cơ 6 th, tỷ lệ tử vong 1/6 chiếm 16,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0458).

Rối loạn lipít máu: Nhiều nghiên cứu đa quốc gia đều nhận thấy vai trò quan trọng của RLLP máu đối với BMV, các biện pháp can thiệp vào rối loạn lipít máu làm giảm tần suất và tử suất BMV. Trong nghiên cứu nhận thấy tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 được xem là YTNC đối với BMV (tỷ lệ này > 5 được xem là bất thường). RLLP máu: chiếm 63,2% thấp hơn so với tác giả N.T.Thêm tỉ lệ 88,8% (p = 0,12), gần bằng nghiên cứu L.T.T.Thái 62,6%. Các khuyến cáo về điều trị nên xét nghiệm sớm và điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân NMCT đặc biệt là nhóm statin [12]. CRP tăng kết hợp với tỷ lê CT/HDL cao được coi là yếu tố tiên lượng của NMCT trong tương lai. Định lượng CRP và lipít máu sẽ giúp dự báo nguy cơ tim mạch ngay cả khi LDL thấp.[8-10]

Tăng huyết áp: THA phối hợp với các YTNC khác tạo nên tác dụng hiệp đồng. Tỷ lệ THA trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 77,6%, chủ yếu là huyết áp tâm thu cao hơn kết quả nghiên cứu khác.

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá liên quan chặt chẽ với BMV, làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần và cai thuốc làm giảm nguy cơ sau 2 năm [9],[14]. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu 22/35 chiếm 62,9%.

Đái tháo đường: Đái tháo đường ngày càng gia tăng ở nước ta. Ở Hà nội, năm 1990 tỷ lệ ĐTĐ là 1,2% đã tăng lên 4,5% năm 2003. Trong nghiên cứu ĐTĐ chiếm 48,9%, thấp hơn so với N.T.Thêm 63,4% (p = 0,06) .Bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ làm tăng sự xuất hiện và mức độ trầm trọng của các biến cố tim mạch (ở cả nam lẫn nữ): Tăng 1,8 lần nguy cơ bệnh mạch vành; 2,4 lần nguy cơ tai biến mạch não. Theo thống kê, các biến chứng tim mạch này là nguyên nhân tử vong của 3/4 số bệnh nhân tiểu đường ngoài tuổi bốn mươi [3],[4],[9].

Ít hoạt động thể lực: Ít hoạt động thể lực là một YTNC ngang tầm với THA, RLLP máu và hút thuốc lá. Hội nghị Tim mạch học Châu Âu lần thứ XXI nhận thấy một tỷ lệ lớn các trường hợp bệnh tim mạch ở Châu Âu hiện nay là do lối sống ít hoạt động thể lực [3]. Kết quả chúng tôi cho thấy ít hoạt động thể lực chiếm 87,7% ở nhóm bệnh, cao hơn kết quả một số nghiên cứu L.T.B.Thuận 23%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0.001). Có thể giải thích do khác nhau về cách đánh giá mức độ hoạt động thể lực.[3],[9]

Giống như nghiên cứu Tim Framingham, các YTNC kinh điển như RLLP máu, THA, hút thuốc lá, béo phì... đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ của BMV. Hội nghị Tim mạch Châu Âu lần thứ XXI nhận thấy ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, RLLP máu có tần suất cao nhất trong các YTNC.[4],9],[13]

 4.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường gặp là đau ngực điển hình (69,3%), ngộp, đau ngực không điển hình (30,6%), vã mồ hôi (65,3%), khó thở nằm (57,1%), TM cổ nổi (51,2%). Bệnh nhân có cơn đau ngực điển hình (69,3%), giống tác giả N.T.Thêm (63,2%) (p = 0,69), khác với N.X.Sinh 85%, B.T.Hà 51,7%. [8]

4.4. Triệu chứng cận lâm sàng:

Bảng 15: Phân loại vị trí tổn thương trên ECG [2],[7,8]

Vùng nhồi   máu (%)

Nghiên cứu

N.T Thêm

P

Ngọc Dung

N.T.K Chung

L.T

Thái

H.N Châu

N.V Tiến

Trước rộng

31 (63,2)

32,2

0,01

49

24,24

30,2

12,33

43,83

Sau dưới

2 (4,1)

25,1

0,004

49,1

29,32

31,7

31,51

10,96

Vách mõm

4 (8,1)

12,9

0,36

 

 

12,8

9,59

1,36

Trước bên

2 (4,1)

5,3

0,58

3,4

5,03

1,6

10,96

 

Trước –Sau

/

3,5

 

 

7,52

6,3

2,74

 

DNM

6 (12,2)

6,4

0,93

7,3

 

6,3

 

 

Trước mỏm

2 (4,1)

8,2

0,32

 

9,02

9,5

1,37

2,74

Trước vách

5 (10,2)

6,4

0,87

 

21,05

12,8

27,4

 

Thất P

2 (4,1)

/

 

11,7

7,5

 

 

1,36

Vùng nhồi máu trước rộng gồm 31 th (63,2 %), so với tác giả Thêm (32,2%), sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,01). Trong đó tử vong trong nhóm 9 th (18,4%). [8]

Bảng 16: So sánh rối loạn nhịp trên ECG [2], [7,8]

Rối loạn nhịp

Nghiên cứu

N.T

Thêm

K. Chung

B.T

N.V Dương

H.V Thưởng

Nhanh xoang

24 (48,9)

69(40,4)

37,88

48,98

21,1

 

Chậm xoang

2 (4,1)

8(4,7)

9,09

5,88

9,1

 

Nhanh   thất

2 (4,1)

4(2,4)

3,03

 

3,0

 

NTT nhĩ

/

5(2,9)

 

 

12,1

 

NTT thất

4 (8,2)

8(4,7)

5,03

17,64

45,5

28,2

Bloc AV1

2 (4,1)

6(3,5)

 

8,82

7,1

11,8

Bloc AV2

/

1(0,6)

1,52

1,47

Bloc AV3

/

3(2,3)

3,79

5,88

19,1

Bloc nhánhT

8 (16,3)

2(1,2)

 

4,4

 

 

Bloc nhánh P

2 (4,1)

4(2,4)

 

5,88

 

 

Rung nhĩ

2 (4,1)

6(3,5)

10,61

 

 

13,6

Bloc S-A

/

2(1,2)

 

 

21,4

 

Rối loạn nhịp trong nhóm nghiên cứu là 33 th (67,4 %), so tác giả N.T.Thêm là 68,4% (p = 0,54); trong đó nhanh xoang: 24 th (48,9%), so với tác giả N.T.Thêm 40,4% (p = 0,33) tương tự như các tác giả khác [8]. Theo Karen L cho rằng vai trò của ECG trong đánh giá vị trí tổn thương, tình trạng loạn nhịp có giá trị độ nhạy 91%, độ chuyên 46%, điều này vẫn áp dụng tốt trong chẩn đoán NMCT ở những nơi thiếu trang thiết bị.[3],[15]

4.5. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT

Bảng 17: Mối liên quan các yếu tố với tử vong:

Dấu hiệu (n )

Tử vong

Sống

OR (95%)

p

YTNC ≥ 3   có

không

11

1

30

7

2,57

[0,16 – 13,6]

0,35

Killip ≥ III  có

không

10

2

26

11

2,15

[1,25 – 9,8]

0,13

S-TIMI ≥ 8  có

không

9

3

13

24

5,5

[2,1 – 9,1]

0,018

Tăng HA      có

không

9

3

29

8

0,827

[0,2 – 4,2]

0,25

Sốc              

không

4

8

4

33

4,13

[0,43 – 8]

0,048

Tuổi cao        có

không

11

1

21

16

8,38

[3,4 – 21,5]

0,02

Nhịp nhanh   có

không

8

4

12

25

4,17

[1,04 – 16,6]

0,032

ĐTĐ            

không

7

5

17

20

1,8

[0,34 – 4,8]

0,28

Thuốc lá       có

không

3

1

2

16

24

[0,27 – 59]

0,023

Yếu tố nguy cơ trên 3 càng tăng nguy cơ tử vong 2,5 lần. Người NMCT Killip III, IV tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần. S-TIMI ≥ 9 điểm tăng nguy cơ tử vong lên 5,5 lần. Nếu có sốc tăng nguy cơ tử vong lên 4,1 lần. Yếu tố tuổi/giới tăng nguy cơ tử vong lên 8,3 lần. Nhịp nhanh tăng nguy cơ tử vong lên 4,2 lần. Yếu tố ĐTĐ tăng nguy cơ tử vong lên 2 lần. Hút thuốc lá tăng nguy cơ điều trị thất bại 24 lần.

Bảng 18: Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng với tử vong:

Dấu hiệu (n )

Tử vong

Sống

OR (95%)

P

Troponin > 10      

không

8

4

10

27

5,4

[0,24 – 8,1]

0,015

CRP > 10                

không

5

7

7

30

3,06

[0,39 – 6,7]

0,11

ECG TR                

không

9

3

3

23

1,83

[0,23 – 5,07]

0,23

BLOCK (T)            

không

1

11

7

30

3,83

[0,27 – 5,37]

0,66

EF < 30                  

không

6

3

2

10

10

[0,32 – 21,2]

0,18

SF < 20                  

không

5

4

1

11

13,8

[0,9 – 17,2]

0,16

LACTATE > 40 mg%

< 40 mg%

5

2

12

13

2,7

[0,36 – 6,5]

0,19

Creatinine     > 2 mg%

< 2 mg%

5

7

3

34

8,1

[0,4 – 14,6]

0,015

Troponin T > 10 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 5,5 lần. CRP > 10 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 3,1 lần. ECG trước rộng tăng nguy cơ tử vong lên 4,8 lần. EF < 30 tăng nguy cơ tử vong lên 10 lần, SF < 20 tăng nguy cơ tử vong lên 13,8 lần. Lactate > 40 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 2,7 lần. Creatinine > 2 mg % tăng nguy cơ tử vong lên 8,1 lần.

Trong đó vai trò của viêm trong BMV đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu gần đây và Protein phản ứng C (CRP) đã được đánh giá là một "chỉ điểm vàng" của quá trình viêm liên quan đến bệnh mạch vành. Sự gia tăng của Protein phản ứng C có ý nghĩa tiên đoán và dự hậu bệnh mạch vành từ đó thái độ xử trí cũng phải có những thay đổi thích hợp [6],[9].

Tác giả L.T.B.Thuận nhận xét rằng người có CRP mức thấp nhất có nguy cơ tim mạch <4,4 lần so với người có CRP mức cao nhất (p < 0,001). CRP được xem là yếu tố tiên đoán độc lập. Cùng một YTNC kinh điển và cùng một mức độ, thì nguy cơ tim mạch tăng từ 1,5-2 lần ở nhóm có CRP cao > 30 mg % so với nhóm có CRP thấp 10 mg %. Vì thế, nhóm có CRP cao kèm các YTNC ở giới hạn trên bình thường thì cần đặt vấn đề điều trị sớm [9-11].

Trong nghiên cứu chúng tôi OR = 3,06 [0,39 – 6,7], 95% CI, (p = 0,11), so với tác giả L.T.B.Thuận cho thấy nồng độ càng cao thì nguy cơ càng lớn OR = 2,7 [3,3 – 9], 95% CI, (p = 0,014). Nghĩa là những bệnh nhân có CRP tăng thì nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần [9].

4.6. Kết quả điều trị

Tỉ lệ điều trị thất bại 24,5%, thấp hơn so với nghiên cứu N.T.Thêm 44,5%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,05) có thể tình hình NMCT hiện nay phần nào có tiến bộ hơn [8]. Tuy nhiên so với các bệnh viện khác còn cao hơn như: Bệnh viện Đà Nẵng 14,8%, Bệnh viện Thống Nhất 17,3% [8].

Thời gian trung bình nhập viện (giờ): 17,2 ± 22,4 (1 giờ - 72 giờ); xuất hiện trước 6 giờ 25 th (51 %), 4 trường hợp tử vong trong nhóm này (16 %); cao hơn so với tác giả Thêm 31% (p = 0,32), B.T.Hà 44,1%, N.X.Sinh 37,8%, thấp hơn tác giả T.V.Hải 70% (p = 0,89) [8],[9].

Sử dụng Streptokinase trong NMCT tăng hiệu quả điều trị, trong nghiên cứu có 16 th (33,3%), tỷ lệ thành công 12/14 th (75%). Trong đó có 3 trường hợp rối loạn nhịp NTTT hàng loạt sau khi điều trị trở lại nhịp xoang. GISSI nghiên cứu trên 11.700 bệnh nhân NMCT ghi nhận khi sử dụng Streptokinase giảm tỷ lệ tử vong 18 % trong năm đầu (Lancet 2:871, 1987). ISIS-2 nghiên cứu trên 17.200 BN NMCT sử dụng Streptokinase phối hợp với ASA sẽ giảm tỷ lệ tử vong 23% trong năm đầu [15],[18]. Nên sử dụng dung dịch KIG trong điều trị NMCT cấp ngay từ ban đầu giảm nguy cơ tử vong 4,7% trong năm đầu. [3-4],[12],[15]

V. KẾT LUẬN

Nhồi máu cơ tim là một trong những bệnh lý thường xảy ra ở lứa tuổi trên 60, qua 49 trường hợp NMCT, nam chiếm 71,4%, nữ chiếm 28,6%, tỷ lệ nam/nữ = 35/14 = 2,5. Tuổi trung bình nam và nữ không khác nhau. Thời gian nhập viện nhiều nhất sau 17 giờ (51,3%). Điều trị thành công 37/49 trường hợp chiếm 75,5 %.

Các yếu tố nguy cơ cao ở NMCT cấp gồm: Kém vận động 87,7%, tăng huyết áp 77,6%, hút thuốc lá 62,9 %, đái tháo đường 42,9%, rối loạn Lipide 63,2%, lớn hơn 60 tuổi (77,6%). Tỷ lệ NMCT có Killip III, IV; Class 3,4: 73,4%; tỷ lệ tử vong trong nhóm: 10/12 th chiếm 83,3%. Phân tầng theo thang điểm nguy cơ TIMI ở các bệnh nhân NMCT trên 3 điểm chiếm 95,9%, tỷ lệ điều trị thất bại trong nhóm chiếm 25,5%.

Yếu tố tiên lượng: NMCT nếu S-TIMI ≥ 8 điểm : OR = 5,5 [2,1 – 9,8]; 95% CI; (p = 0,018). Yếu tố tuổi > 60: OR = 8,38 [3,4 – 21,5]; 95% CI; (p = 0,02). Sốc: OR = 4,13 [0,47 - 8]; 95% CI; (p = 0,048). Nhịp nhanh: OR = 4,17 [1,04 – 16,6]; 95% CI; (p = 0,032). Hút thuốc lá: OR = 24 [0,27 – 59]; 95% CI; (p = 0,023). Troponin T > 10 mg %: OR = 5,4 [0,24 – 8,1]; 95% CI; (p = 0,015). CRP > 10 mg %: OR = 3,06 [0,39 – 6,7]; 95% CI; (p = 0,11). Creatinine > 2 mg %: OR = 8,1 [0,4 – 14,6]; 95% CI; (p = 0,015). Tăng tỷ lệ CT/HDL = 5,43 > 5. Ngoài ra các yếu tố tiên lượng khác như: có trên 3 Yếu tố nguy cơ; Killip III, IV; Nhồi máu trước rộng trên ECG; EF < 30; SF < 20; Lactate > 40 mg %.

Tóm lại: Trong chẩn đoán và điều trị NMCT chúng ta nên chú ý đến: việc kiểm soát chế độ điều trị, bệnh lý đi kèm, nhất là những trường hợp có 3 YTNC trở lên, áp dụng thang điểm TIMI, quan tâm các yếu tố tiên lượng, can thiệp mạch máu sớm.

Kiến nghị: Sớm thành lập Đơn vị can thiệp mạch vành, hỗ trợ trang thiết bị về kỷ thuật chụp mạch máu, đào tạo đội ngủ nhân viên can thiệp mạch máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2006). Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành. Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2006.
2.    Nguyễn Thị Kim Chung (2004). “Tình hình nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Đà Nẵng”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ X: 188-199.
3.    Phạm Quang Huy & cộng sự (2000).” Một số nhận xét qua 109 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Thống Nhất Đồng Nai 1995-1998”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 584-604.
4.    Võ Thành Nhân (2009), “Điều trị Nhồi máu cơ tim cấp, Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định”. Điều trị học nội khoa. Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh 2009: 73-97.
5.    Cao Thanh Ngọc (2007). Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại bệnh viện Chợ Rẩy năm 2005-2006. Luận văn thạc sĩ Y học 2007.
6.    Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006). “Lịch sử, dịch tễ và tầm quan trong của bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh: 1-12.
7.    Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Hữu Thịnh (2000). “Điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẩy 1991-1999”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Tạp chí Tim Mạch Học, 21/2000: 510-520.
8.    Nguyễn Thị Thêm (2008). Tình hình Nhồi máu cơ tim tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận 2004 – 2007, đề tài nghiên cứu khoa học năm 2008.
9.    Lê Thị Bích Thuận, Huỳnh Văn Minh (2008). “Khảo sát biến đổi CRP trong bệnh mạch vành. Trường ĐHYD Huế”. Tạp chí Tim mạch học 2008.
10.    Lê Hồng Tuấn, Đặng Vạn Phước (2008). Khảo sát nồng độ Peptide bài niệu thải natri kiểu B (BNP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Luận văn thạc sĩ y học. Trường ĐHYD Tp Hồ Chí Minh.
11.    Alan H. B. Wu (2006). Analytical Issues for Clinical Use of Cardiac Troponin. In D. A. Morrow (Ed.), Cardiovascular Biomarkers: Pathophysiology and Disease Management, Humana Press ed: 27-40.
12.    Bassand.PJ (2010), Translating ACS Guideline into Clinical Practice: European Perspectives. 1. Hội nghị tim mạch Đài Loan 2010.
13.    ESC Guidelines of Management of Acute MI in Pts with Persistent ST-Segment elevation (2008).
14.    Elevation Myocardial Infarction (2009), Circulation, 120: 2271-2306.
15.    Gogo P et al (2010): Reperfusion the rapies for Acute ST Segment Elevation MI (Chapter 12). In Brown. DL & Jeremias.A: Cardiac Intensive Care. 2 th 2010.
16.    Grabowski, M., Filipiak, K. J., Malek, L. A., Karpinski, G., Huczek, Z., Stolarz, P., et al. (2007). Admission B-type natriuretic peptide assessment improves early risk stratification by Killip classes and TIMI risk score in patients with acute ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty. International Journal of Cardiology, 115(3): 386-390.
17.    Kushner.FG et al (2009), Focused Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Pts with STEMI.
18.    Morrow DA,Antman EM,Charlesworth A,Cairns R,Murphy SA,de Lemos JA,Giugliano RP,Mc Cabe CH,Braunwald E (2001). TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation, 10;104(2):E8.